| |
ja |
nee |
| 1. |
Lijdt u of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige
hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of
andere bewustzijnstoornissen ?
|
|
|
| 2. |
Lijdt u of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen
of duizelingen ?
|
|
|
| 3. |
Bent u onder behandeling of onder behandeling
geweest voor psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van
het zenuwstelsel ?
|
|
|
| 4. |
Maakt u misbruik van of hebt u misbruik
gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of
bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder
behandeling geweest ?
|
|
|
| 5. |
Bent u onder behandeling of onder
behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en
vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een
hart- of vaatoperatie ondergaan ?
|
|
|
| 6. |
Hebt u een functiebeperking waardoor het
normale gebruik van arm, hand, vingers, dan wel van bijbehorende
gewrichten, beperkt of afwezig is ?
|
|
|
| 7. |
Hebt u een functiebeperking waardoor het
normale gebruik van been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten,
beperkt of afwezig is ?
|
|
|
| 8. |
Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van
één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of
contactlenzen ?
|
|
|
| 9. |
Bent u onder behandeling of onder
behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of
laserbehandeling van de ogen ondergaan ?
|
|
|
| 10. |
Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de
bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen,
kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen,
opwekmiddelen en dergelijk ?
|
|
|
| 11. |
Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten
die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk
speciale voorzieningen nodig zijn ?
|
|
|
| |
|
|
Ik verklaar hierbij
bovenstaande vragen naar waarheid te hebben ingevuld. |
| |
Het opzettelijk doen
van onjuiste opgaven is strafbaar ingevolge artikel 114 van de
Wegenverkeerswet 1994.
|