Aanmelden praktijkopleiding

Gebruik onderstaand aanmeldformulier om je aan te melden voor de praktijkopleiding. Het aanmeldformulier bevat vragen over je persoonlijke gegevens en een medische verklaring met 11 vragen. Je kunt eventuele opmerkingen onderaan het aanmeldformulier plaatsen. Voor vragen kun je ten alle tijden contact opnemen.

Aanmelden voor de theorieopleiding is mogelijk via het daarvoor bestemde aanmeldformulier. In tegenstelling tot onderstaand aanmeldformulier bevat het aanmeldformulier geen medische verklaring.

Aanmeldformulier praktijkopleiding

Opleiding (verplicht)
Roepnaam (verplicht)
Voornamen
Achternaam (verplicht)
BSN nummer (verplicht)
Geslacht (verplicht) manvrouw
Geboortedatum (verplicht)
Geboorteplaats (verplicht)
Straat + huisnummer (verplicht)
Postcode (verplicht)
Woonplaats (verplicht)
Telefoonnummer (verplicht)
Mobiel nummer (verplicht)
E-mailadres (verplicht)
   
   
   

Medische verklaring

  1. Lijdt u of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige
    hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of
    andere bewustzijnstoornissen ?

    Antwoord: janee

  2. Lijdt u of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen
    of duizelingen ?

    Antwoord: janee

  3. Bent u onder behandeling of onder behandeling
    geweest voor psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van
    het zenuwstelsel ?

    Antwoord: janee

  4. Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol,
    geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of
    bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest ?

    Antwoord: janee

  5. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige
    ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk,
    nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan ?

    Antwoord: janee

  6. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van arm, hand,
    vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is ?

    Antwoord: janee

  7. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van been of
    voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is ?

    Antwoord: janee

  8. Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als
    u gebruik maakt van een bril of contactlenzen ?

    Antwoord: janee

  9. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of
    hebt u een oogoperatie of laserbehandeling van de ogen ondergaan ?

    Antwoord: janee

  10. Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid
    kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve
    middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijk ?

    Antwoord: janee

  11. Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van
    motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen
    nodig zijn ?

    Antwoord: janee

Opmerking

Ik verklaar hierbij bovenstaande vragen naar waarheid te hebben ingevuld. Het opzettelijk doen van onjuiste opgaven is strafbaar ingevolge artikel 114 van de Wegenverkeerswet 1994.